TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, VOZ E NOME
Eu, _________________________________________, portador(a) da carteira de identidade n°________________, expedida pelo______, inscrito(a) no CPF sob o n°______________________, residente e domiciliado(a) no município de __________________________na rua_______________________________n°______, autorizo de forma expressa, o uso e a reprodução de minha imagem, do som da minha voz e do meu nome, sem qualquer ônus, em favor da Secretaria de Estado de Cultura, com sede na Rua da Ajuda, n° 5, Rio de Janeiro, inscrita no CNPJ sob o n° 28.001.394/0001-11, para que a mesma os disponibilize para utilização em futuras campanhas institucionais, inclusive em seu site na internet, sem custo para a Secretaria, pelo período de 10 (dez) anos após a assinatura do referido instrumento contratual, no Brasil ou no Exterior. Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a qualquer título que seja sobre direitos à minha imagem, conexos ou a qualquer outro, assinando a presente autorização em 2 (duas) vias de igual teor e forma. Cardoso Moreira, _____de___________de 2011. _________
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