CASA DA CULTURA PROFª LENY JALES BELLIENY

XXIII FECAM FESTIVAL DA CANÇÃO DE CARDOSO MOREIRA. Dias: 27 e 28 de maio de 2011 Local Praça Ibrahim Assed – Centro de Cardoso Moreira Preencha a ficha abaixo e envie para: E-mail: casadaculturaljb@gmail.com Sedex para: Casa da Cultura Profª Leny Jales Bellieny Rua: Joel Reis, 143 – centro – Cardoso Moreira – RJ – cep: 28.180.000 FICHA DE INSCRIÇÃO NOME DA MÚSICA AUTOR DA COMPOSIÇÃO NOME DO INTÉRPRETE REPRESENTANTE DE ENDEREÇO Nº DE COMPONENTES ( ) NOMES _____________________________________________ ENDEREÇO PARA CONFIRMAÇÃO _________________________________________________________Nº___________ RUA ____________________________ ______________________________ BAIRRO CIDADE ____________________________ TEL: ( ) _________________ CEP: FALAR COM:__________________ e-mail_________________________________________________________________ AUTORIZAÇÃO Entrega do prêmio, caso o compositor não possa estar presente ao XXIII FECAM, autorizo a,_____________________________________________________________ receber o prêmio em meu nome, caso minha canção seja premiada. _________________________________________ Assinatura do Compositor Ciente do regulamento:___________________________________________________________ Assinatura do Inscrito Obs: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Local: __________________, ___de___________de2011. __________________________________________________ Responsável pela Inscrição Remetente: Casa da Cultura Profª Leny Jales Bellieny Rua Joel Reis, 143 – Centro - Cardoso Moreira – RJ Cep: 28.180-000 Tel: (22) 2785-1147 ou 9903-4542